SOAP 기록: 간호 현장의 필수 도구, 그 작성법과 활용법 탐구

SOAP 기록: 간호 현장의 필수 도구, 그 작성법과 활용법 탐구

 

목차

1. SOAP 기록이란 무엇인가?
2. SOAP 기록의 구성 요소
   2.1 주관적 정보 (Subjective)
   2.2 객관적 정보 (Objective)
   2.3 사정 (Assessment)
   2.4 계획 (Plan)
3. SOAP 기록 작성 방법
   3.1 환자 정보 기록
   3.2 각 요소별 작성 가이드

    3.2.1 주관적 정보
    3.2.2 객관적 정보
    3.2.3 사정
    3.2.4 계획

4. SOAP 기록 활용 방법
   4.1 환자 상태 파악 및 변화 추적
   4.2 간호 제공 과정 기록 및 평가
   4.3 의료팀 간 정보 공유 및 소통
   4.4 법적 증거 자료 마련
5. SOAP 기록 작성 팁
6. SOAP 기록 활용을 위한 추가 자료 소개

1. SOAP 기록이란 무엇인가?

SOAP 기록은 Subjective (주관적 정보), Objective (객관적 정보), Assessment (사정), Plan (계획)의 약자로, 간호 현장에서 환자의 상태를 체계적이고 명확하게 기록하는 방법입니다. 간호 제공 과정을 기록하고 평가하는 데 필수적인 도구로서, 환자의 건강 상태 변화 추적, 의료팀 간 소통, 법적 증거 자료 마련 등 다양한 활용이 가능합니다.

2. SOAP 기록의 구성 요소

SOAP 기록은 다음과 같은 4가지 요소로 구성됩니다.

2.1 주관적 정보 (Subjective)

• 환자가 느끼는 증상, 통증, 감정 등을 환자의 말을 직접 인용하거나 요약하여 기록합니다.
• 예시: "최근 몇 주 동안 왼쪽 복부에 지속적인 통증을 느낍니다."

2.2 객관적 정보 (Objective)

• 간호사가 직접 관찰, 측정, 검사한 환자의 객관적인 사실을 기록합니다.
• 예시: "체온 38.5℃, 혈압 140/90 mmHg, 호흡수 24회/분, 복부 촉진 시 경도한 통증 호소"

2.3 사정 (Assessment)

• 주관적 정보와 객관적 정보를 종합하여 환자의 현재 상태와 문제점을 분석하고 판단을 내립니다.
• 예시: "급성 복통을 동반한 발열 증상으로 인해 급성 복증을 의심합니다."

2.4 계획 (Plan)

• 사정 결과를 바탕으로 환자의 상태 개선을 위한 구체적인 목표와 달성 방법을 제시합니다.
• 예시: "정맥 주사를 통한 해열제 투여, 복부 엑스레이 촬영, 추가적인 검사 진행"

3. SOAP 기록 작성 방법

3.1 환자 정보 기록

• 기록 작성 날짜, 환자 이름, 나이, 성별, 진료과, 병실 번호 등 기본적인 환자 정보를 기록합니다.

3.2 각 요소별 작성 가이드

3.2.1 주관적 정보

• 환자의 호소 증상을 정확하고 명확하게 기록합니다.
• 환자의 말을 가능한 한 직접 인용하고, 인용하지 않을 경우에는 요약하여 작성합니다.
• 환자의 감정이나 반응을 함께 기록하면 보다 풍부한 정보가 됩니다.

3.2.2 객관적 정보

• 측정값이나 관찰 결과는 정확하게 기록하고, 사용한 도구나 방법을 명시합니다.
• 비정상적인 소견이나 변화는 뚜렷하게 표시합니다.
• 간호 활동 내용도 함께 기록하면 보다 체계적인 기록이 됩니다.

3.2.3 사정

• 주관적 정보와 객관적 정보를 종합적으로 분석하여 논리적으로 판단을 내립니다

 

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